福建省福州市连江县“9·27”较大渔业船舶碰撞事故调查报告

　　2022年9月27日22:53许，连江籍渔业船舶“闽连渔60286”与“闽连渔运60535”在距东引岛以东偏南约8.8海里海域（概位:东经120°40′06″、北纬26°20′40″）发生碰撞，造成“闽连渔运60535”船沉没，船上9名人员全部落水失踪，直接经济损失948.5万元。

　　事故发生后，省委省政府高度重视，省领导第一时间作出批示，要求海事、海洋渔业等部门尽一切力量搜救落水失踪人员，稳妥做好善后处置、家属安抚等工作，查明事故原因，依法依规严肃追责问责。

　　国务院安委办对该事故查处实行挂牌督办，要求我省进行提级调查。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受省政府委托，省海洋与渔业局牵头成立了福州连江“9·27”较大渔业船舶碰撞事故调查组（以下简称事故调查组），组长由省海洋渔业局局长担任，副组长由福州市委常委、市政府常务副市长，省海洋渔业局总工程师、福建海事局副局长、省海洋渔业执法总队总队长担任，成员由省应急厅、公安厅、交通运输厅、海洋渔业局、总工会、福建海事局和福州市人民政府等有关部门和单位人员组成，同时聘请了有关海洋渔业、水上交通安全专家组成专家组。

　　调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过走访渔村、调查取证、查阅资料、笔录问询、问题核实、综合分析和反复论证，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员失踪等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）事故船舶相关情况

　　1.“闽连渔60286”船

　　船舶所有人：陈振用，船籍港：连江。该船核准作业类型为围网，钢质船体，船长44.85m，总吨位380，主机功率300kw，设计航速10.3节，核定近海航区，核定乘员11人。2022年08月15日在福建省泰源船业有限公司建造完工。该船在福建省渔业互保协会投保渔船综合险，保额522万元；投保不记名雇主责任险，投保9人，保额120万元/人；投保第三方责任险，总保额90万元，保险有效期均为2022年8月20日至2023年8月19日。

　　《渔业船舶所有权登记证书》编号：（闽连）船登（权）（2022）HY-200092号。《渔业船舶国籍登记证书》编号：（闽连）船登（籍）（2022）HY-200154号，有效期至2027年8月24日。《国内海洋渔船安全证书》编号：3501000220957，有效期至2027年8月14日。《渔业捕捞许可证》编号：（闽）船捕（2022）HY-200588号，使用期限至2027年8月28日。

　　按“海洋渔业船舶职务船员最低配员标准”，该船应配二级船长1名，二级船副1名，助理船副1名，二级轮机长1名、二级管轮1名。本航次船上实际人员8人，配备了一级船长1名，二级船长1名，助理船副1名，二级轮机长1名，二级管轮1名，职务船员满足最低配员要求，持有证书均合格有效；船上有3名船员未持证上岗。

　　该船配备1只救生筏（型号：CHF-Y-15）；13件救生衣；4个救生圈；1台雷达（型号：MR-1220R4）；2台AIS船载终端（一台《国内海洋渔船安全证书》记载型号：HM-5917，MMSI号码：412443289，显示船名为“MINLIANYU60286”。另一台证书中未记载，设备显示型号为HM-5912，MMSI号码为412112238，显示船名“60286”）；1台北斗船载终端（型号：FT-9200）；1台甚高频无线电设备（型号：FT-805）；1台中/高频无线电设备（型号：FT-7500）；1台卫星紧急无线电示位标（型号：FT-8200）；2部救生艇筏双向甚高频无线电话（型号：FT-2800）；1台雷达搜救应答器（型号：FT-9500）；1台国际航警电传业务NAVTEX接收机（型号：FT-7600）。

　　2.“闽连渔运60535”船

　　船舶所有人：董书雄，船籍港：连江。该船核准作业为捕捞辅助，钢质船体，船长24.03m，总吨位87，主机功率200.5kw，核定沿海航区，核定乘员9人。2009年08月31日在福建省连江县苔菉镇造船厂建造完工。该船在福建省渔业互保协会投保渔船综合险，船舶估价125万元，保额100万元；投保不记名雇主责任险，投保9人，保额40万元/人，保险有效期均为2022年8月28日至2023年8月27日。

　　《渔业船舶所有权登记证书》编号：（闽连）船登（权）（2017）FZ-100020号。《渔业船舶国籍登记证书》编号：（闽连）船登（籍）（2022）FZ-200057号，有效期至2027年6月22日。《国内海洋渔船安全证书》编号：3501000210420，有效期至：2026年5月27日，最近一次年度合格检验时间为2022年6月29日。《捕捞辅助船许可证》编号：（闽连）船捕（2020）FZ-200076号，使用期限至2023年7月5日。

　　按“海洋渔业船舶职务船员最低配员标准”，该船应配二级船长1名、二级船副1名、三级轮机长1名。本航次该船实际配备了二级船副1名，1名船员持有渔业普通船员证书，其余7名人员未持有渔业船员证书。本航次船上实际人员9人（具体名单见附件2），职务船员配备不满足最低配员要求。

　　该船配备了1只救生筏（型号：HAF-Y10）；11件救生衣；4个救生圈；1台插卡式AIS船载终端（型号：FT-9700，MMSI号码：412442345）；1台固定式北斗船载终端（型号：FT-9200）；1台甚高频无线电装置（型号：HX2010）；2部救生艇筏双向甚高频无线电话（型号：CY-VH01）。

　　（二）事发时海域天气海况

　　根据福建省海洋预报台提供的海洋立体实时观测网数据及数值预报结果，福建省气象服务中心提供的气象雷达数据，以及事发时周边作业船只船员陈述，事发时该海域天气海况如下：

　　天气：大雨 能见度：不良

　　风向：东北 风力：5-6级，阵风8-9级

　　流向：西南 流速：0.51节

　　浪高：2米左右 潮汐：接近满潮

　　（三）事发时海域通航环境

　　事发海域属于传统渔业生产海域，非习惯航路，水深60-70米，周边无暗礁，该海域张网渔具多、“网位仪AIS”设备多，通航环境复杂。

　　二、事故发生经过

　　“闽连渔运60535”船于9月25日06:20许，从苔菉镇后湾渔港出发，到事发海域从事桩张网作业。9月27日19:39许，“闽连渔运60535”船停航并系泊在固定桩上（东经120°40′06″、北纬26°20′40″），等待下半夜再起一次网后回港。

　　“闽连渔60286”船于9月23日06:00许，从苔菉中心渔港出发，到东引岛东北方向20-30海里海域生产， 9月27日到达事发海域附近生产，22:40许，最后一次起网结束，准备转场继续生产，此时雨大风大，能见度不良，船长陈振用驾驶船舶全速向西南方向航行，其余船员都在甲板整理网具，未保持正规瞭望。22:47许，船长陈振用在AIS船载终端上发现本船正前方约1海里处有1个AIS信号，显示标记带有几个字母和“35”的字样，判断是张网作业的网具网位仪，遂采取小角度向左转向措施，拟从该网位仪东侧近距离驶过并保持全速航行。22:53许，“闽连渔60286”船艏左舷与“闽连渔运60535”船发生碰撞，航速下降，而“闽连渔运60535”船因艏右舷边系在海底桩上的缆绳吃紧，在拉力和撞击力的综合作用下，造成船舶翻覆。22:58许，船舶沉没。

　　碰撞事故发生后，“闽连渔60286”船长陈振用采取减车、停车的措施，经过倒车、砍断螺旋桨缠绕的线索、赶回事发地点等一系列动作后，于23:23许拨打12395电话报警请求救援，之后一直在事故点周围搜救。

　　三、事故应急处置情况

　　整个搜救过程，东海救助局出动专业救助船“东海救116”6艘次，海洋渔业部门出动“中国海监8001”“中国渔政35001”“中国渔政35106”“中国渔政35129”，福州海事局出动“海巡06”“海巡0805”，福州海警局出动“海警14602”“海警14517”等公务船艇共计43艘次；第二救助飞行队出动直升机6架次；调动过往渔船132艘次、过往商船23艘次；协调台湾方面出动船艇3艘次。累计海上搜寻区域覆盖面积约3045平方公里，出动搜寻人员1310人次。

　　四、事故原因

　　（一）事故直接原因

　　“闽连渔60286”船在夜间、大雨天能见度不良且通航环境复杂的海域航行时，未采用安全航速（事故发生时该船航速10.8节/小时）、疏于瞭望，未能发现对方船舶，未及时采取避让措施防范碰撞，是造成事故发生的直接原因之一；“闽连渔运60535”船疏于瞭望，未能采取有效措施提醒来船，是造成事故发生的直接原因之一。

　　（二）事故暴露出的主要问题

　　1.当事船舶存在的问题。船东船长主体责任落实不到位，两艘渔船同时还存在擅自改变作业类型、进出港未履行报告手续和职务船员配备不齐等违法违规行为。

　　2.涉事村（居）民委员会存在的问题。一是苔菉镇后湾村安全隐患督促整改不到位，未及时报告和协助制止辖区无证捕捞作业行为，渔船编队编组出海生产制度不落实。二是苔菉镇茭南村未落实渔船综合包干监管责任制，渔业安全宣传教育落实不到位，对船东违法违规行为劝导和报告不力。

　　3.有关部门存在的问题。一是连江县海洋与渔业执法大队行政执法“宽松软”问题突出，对苔菉中队渔业安全监管不力问题失管失察。苔菉中队基础性工作不扎实，处置辖区内捕捞辅助船从事“无证捕捞”行为不力。二是连江县海洋与渔业局分析研判并消除重大渔业安全隐患不到位，对渔业执法大队监督指导不力。三是福州市海洋与渔业执法支队对督促整改落实安全隐患不到位，对连江县渔业执法不力问题失管失察。四是福州市海洋渔业局对连江县安全监管现状情况不明，对市执法支队存在的主要问题监督指导不力。

　　4.有关地方政府存在的问题。一是苔菉镇党委政府对渔业安全不重视，落实县“两办”紧急通知不够坚决，渔业日常安全宣传教育缺失。二是连江县委县政府落实属地渔业安全监管责任不够到位。党委政府督促渔业行政主管部门和乡镇政府贯彻落实渔业安全生产专项整治不到位，对基层渔政执法队伍缺人缺经费缺装备的问题不重视。

　　五、事故性质

　　福州市连江县“9·27”较大渔业船舶碰撞事故是一起生产安全责任事故。

　　六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）建议追究刑事责任人员

　　陈振用，男，53岁，汉族，福州市连江县人，“闽连渔60286”船船东（船长）。在渔业作业区航行，没有充分考虑夜间下雨天气且能见度低、通航环境复杂和海况、其他干扰源对雷达探测的影响，值班驾驶“闽连渔60286”船一直保持全速航行，其行为违反海上交通安全的相关规定，未保持正规瞭望、未使用安全航速、未采取正确避让措施，未严格落实能见度不良安全措施，擅自安装2台AIS船载终端，致使“闽连渔60286”船与“闽连渔运60535”船发生碰撞，造成“闽连渔运60535”船沉没、船上9人全部失踪，对事故发生应负直接责任，涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　（二）建议免予追究行政责任人员

　　董书雄，男，37岁，汉族，福州市连江县人，“闽连渔运60535”船船东。“闽连渔60286”船与“闽连渔运60535”船发生碰撞时，“闽连渔运60535”船停航并系泊在固定桩上，对本起事故负次要责任，但其行为还存在无证捕捞、配备职务船员不满足最低配员要求、雇佣无证人员出海生产、进出港未报告等违法违规行为，应依法依规立案查处，鉴于该船已沉没，船上包括船东在内9名人员全部失踪，建议免于追究其行政责任。

　　（三）建议给予党纪政务处理人员

　　1.张孝樟，男，中共党员，任连江县苔菉镇后湾村村委会书记兼主任。对辖区捕捞辅助船舶违法从事无证捕捞作业、未按规定编队编组出海生产作业等问题失管失察。作为全村渔业安全生产第一责任人，未抓好渔业船舶安全生产管理村（居）有关规定的落实，在本起事故中负主要领导责任，给予党内警告处分。

　　2.董祥兴，男，群众，任连江苔菉镇后湾村村委会副主任，2021年开始分管渔业船舶。对辖区捕捞辅助船舶违法从事无证捕捞作业、未按规定编队编组出海生产作业、以及船舶进出港安全动态等问题协管不力，既未劝导，又未及时报告。作为分管渔业船舶责任人，未认真落实渔业船舶安全生产管理村（居）有关规定，且督促船东（船长）整改“北斗示位仪离线”安全隐患不到位，在本起事故中负主要领导责任，给予政务记大过处分。

　　3.王文挺，男，中共党员，任连江县苔菉镇后湾村村委会组织委员，肇事船舶“闽连渔运60535”船包干责任人。对肇事船舶违法从事无证捕捞作业、未按规定编队编组出海生产作业、进出港未报告、船员不适任等情况不掌握，未认真履行镇、村渔业船舶包干责任制有关规定，在本起事故中负主要责任，给予撤销党内职务处分。

　　4.林素芝，女，中共党员，任连江县苔菉镇茭南村村委会书记兼主任。对辖区渔船改变作业类型、渔船综合包干责任制落实不到位等问题失管失察。作为全村渔业安全生产第一责任人，未抓好渔业船舶安全生产管理村（居）有关规定的落实，安排非“村两委”工作人员负责渔业和安全生产工作，在本起事故中负主要领导责任，给予党内警告处分。

　　5.陈里恩，男，中共党员，任连江县苔菉镇茭南村聘用的乡村振兴指导员，负责渔业、综治、安全生产、民政等工作。对辖区渔船改变作业类型，既未劝导，又未及时报告。督促渔船综合包干责任人落实管理责任不力，组织开展渔业安全宣传教育不到位。未认真落实渔业船舶安全生产管理村（居）有关规定，在本起事故中负重要责任，给予撤销党内职务处分，并由茭南村予以解聘。

　　6.陈贺光，男，中共党员，县人大代表、党代表，任连江县苔菉镇党委书记兼连江县委办主任。对辖区今年以来接连发生的渔船涉险事故重视不够，对镇党委政府、村（居）和有关单位未认真落实渔业船舶安全生产管理有关规定失管失察。作为苔菉镇安全生产第一责任人，未严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”地方党政领导干部安全生产责任制，在本起事故中负重要领导责任，给予党内警告处分。

　　7.黄宗亮，男，中共党员，县人大代表，任连江县苔菉镇镇长。对辖区今年以来接连发生的渔船涉险事故重视不够；渔业大镇，镇领导班子16名成员中安排排序最后一名分管渔业工作；对镇政府、村（居）和有关单位未认真落实渔业船舶安全生产管理有关规定失管失察。作为苔菉镇安全生产第一责任人，未认真履行第一责任人的监管责任，在本起事故中负重要领导责任，给予政务记过处分。

　　8.刘 松，男，民进会员，县政协常委，任连江县苔菉镇综合执法队队长，分管渔船管理和养殖业管理等工作。对辖区今年以来接连发生的渔船涉险事故重视不够、无防范解决措施；综合协调苔菉中队、村（居）和有关单位开展渔业安全监管工作不力；督促“闽连渔运60535”船东整改“北斗示位仪离线”安全隐患不到位；对全镇渔业船舶存在的违法违规行为失管失察。作为苔菉镇渔业安全生产分管责任人，未认真履行分管责任，在本起事故中负主要领导责任，给予政务记大过。

　　9.林 缐，男，中共党员，任连江县苔菉镇综合执法队干事，负责全镇渔船日常管理和渔业船舶动态监控平台管理等工作。未认真落实镇政府渔业船舶安全生产管理有关规定，综合协调苔菉中队、村（居）和有关单位开展渔业安全监管工作不力，对辖区存在的渔业船舶违法违规行为未掌握或未报告，在本起事故中负主要责任，给予政务降级处分（岗位职级降为普通工十五级）。

　　10.董其嵩，男，中共党员，2011年至今任连江县海洋与渔业执法大队大队长。对大队渔业行政执法存在宽松软，安全专整治“最后一公里”不落实等问题失管失察，解决苔菉渔业重点大镇存在的渔业安全违法违规问题工作不力。作为县海洋与渔业执法大队安全生产第一责任人，在本起事故中负主要领导责任，给予政务记大过处分（连江县委已于2022年12月免去其连江县海洋与渔业执法大队大队长职务）。

　　11.吴 锋，男，中共党员，任连江县海洋与渔业执法大队教导员，分管苔菉中队。对大队存在的渔业行政执法存在宽松软问题，以及对苔菉中队存在的渔业安全监管不力等问题失管失察。作为县海洋与渔业执法大队安全生产第一责任人，未严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”地方党政领导干部安全生产责任制，在本起事故中负主要领导责任，给予政务记大过处分（连江县委已于2023年2月免去其连江县海洋与渔业执法大队教导员职务）。

　　12.吴品武，男，中共党员，任连江县海洋与渔业执法大队苔菉中队长。督促“闽连渔运60535”船东整改“北斗示位仪离线”安全隐患不到位；对辖区内渔业船舶存在进出港未报告、船员不适任、无证捕捞和改变作业类型等问题日常检查和处置工作不力。作为中队长，在本起事故中负主要责任，给予政务降级处分（岗位职级降为管理岗十级），并予以免职处理。

　　13.陈绍闪，男，群众，任连江县海洋与渔业执法大队苔菉中队队员（东岱镇渔业执法中队长）。对苔菉镇渔业船舶存在进出港未报告、船员不适任、无证捕捞和改变作业类型等问题日常检查和处置工作不力，在本起事故中负重要责任，给予政务记大过处分，并予以免职处理。

　　14.郭经峰，男，中共党员，任连江县海洋与渔业执法大队苔菉中队队员（琯头镇渔业执法中队长）。对苔菉镇渔业船舶存在进出港未报告、船员不适任、无证捕捞和改变作业类型等问题日常检查和处置工作不力，在本起事故中负重要责任，给予政务记大过处分。

　　15.王朝晖，男，中共党员，任连江县海洋与渔业局局长。分析研判并消除辖区渔业安全隐患工作不力，开展渔业安全专项整治“最后一公里”和监督指导北斗信息入网工作不到位，对县海洋与渔业执法大队行政执法上存在的宽松软等问题失管失察。作为县海洋与渔业局安全生产第一责任人，在本起事故中负主要领导责任，给予党内警告处分（连江县委已于2022年12月对其作出岗位调整）。

　　16.邱朝晖，男，中共党员，任连江县海洋与渔业局副书记，分管渔业安全、海洋与渔业执法大队工作。分析研判并消除辖区渔业安全隐患工作不力，开展渔业安全专项整治“最后一公里”和监督指导北斗信息入网工作不到位，对县海洋与渔业执法大队行政执法上存在的宽松软等问题失管失察。作为县渔业安全、海洋与渔业执法大队分管责任人，未认真履行分管责任，在本起事故中负主要领导责任，给予党内警告处分（连江县委已于2022年12月免去其县海洋与渔业局党组副书记职务）。

　　17.林步达，男，中共党员，2019年1月至今任福州市海洋与渔业执法支队支队长。工作部署抓落实工作不力，对连江渔业大县渔业船舶存在违法违规行为监督指导不到位，对直属二大队渔业行政执法存在宽松软等问题失管失察。作为市支队安全生产第一责任人，在本起事故中负主要领导责任，给予诫勉处理。

　　18.林绍义，男，中共党员，2018年至今任福州市海洋与渔业执法支队副支队长，分管支队渔政渔监科和直属一、二大队工作。工作部署抓落实工作不力，对连江渔业大县渔业船舶存在违法违规行为监督指导不到位，对直属二大队渔业行政执法存在宽松软等问题失管失察。作为市支队渔政渔监科和直属二大队分管责任人，未认真履行分管责任，在本起事故中负主要领导责任，给予政务警告处分。

　　19.王一强，男，中共党员，任福州市海洋与渔业执法支队直属二大队大队长。未能充分发挥直属二大队驻点监督优势，对连江县渔业执法大队存在超时限办案、渔业行政执法存在宽松软、该立案处罚的未立案、渔业行政执法行动与专项整治脱节、重点渔业大镇存在的渔业安全违法违规行为监督指导不到位。作为直属二大队大队长，在本起事故中负主要责任，给予政务记过处分。

　　20.林燕忠，男，中共党员，任福州市海洋与渔业局副局长，分管渔港渔船、执法和安全工作。对连江渔业大县渔业船舶存在违法违规行为和市执法支队日常监管不到位等问题失管失察，在本起事故中负有主要领导责任，给予诫勉处理。

　　21.刘麟翔，男，中共党员，任连江县人民政府副县长，分管海洋渔业和交通运输等工作。对辖区渔业船舶存在违法违规行为失管失察，在本起事故中负有主要领导责任，给予政务警告处分。

　　（四）责成作出深刻检查单位

　　建议连江县委县政府分别向福州市委市政府作出深刻检查。

　　七、事故防范措施建议

　　（一）深刻吸取教训，压紧压实属地监管责任。各级党委政府特别是福州市、连江县要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”安全生产工作要求，压实领导责任,落实属地管理责任，强化底线思维红线意识，进一步筑牢防风险、保安全、护稳定的坚固底线。要深刻汲取连江县“9·27”渔船碰撞事故教训，举一反三，着力解决基层渔业安全生产管理力量薄弱、制度不健全等问题，确保机构、人员、经费、装备、制度落实到位，夯实渔业安全基层基础。同时要定期分析研判渔业安全形势，全面治理渔业安全风险隐患，有效防范和遏制渔业生产安全事故的发生，确保渔民群众生命财产安全。

　　（二）严守底线红线，全面落实安全生产主体责任。各级党委政府特别是福州市、连江县要强化渔船组织化建设，督促指导镇、村切实履行组织化管理责任，对辖区内出现无证捕捞、擅自改变作业类型、非法建造和改装渔业船舶等违法违规行为的，要及时劝导制止并报告上级有关部门。督促船东船长严格履行法定职责，增强遵章守法意识。严格执行安全值班瞭望制度和航行、作业及锚泊的各项规定；落实船员适任、编队编组生产、进出港报告等安全管理制度；出海作业期间，要保持通讯畅通，确保船位监控设备处于正常使用状态。同时要督促船东加大安全投入，确保船舶各项安全防范措施落实到位。

　　（三）严格监管执法，切实加大违法违规打击力度。各级党委政府特别是福州市、连江县渔业行政主管部门要严格落实“三管三必须”监管责任，综合运用法律手段、行政措施，打通责任落实“最后一公里”。一要针对渔船无证捕捞、擅自改变作业类型、船员不适任、擅自拆卸损坏屏蔽安全终端、进出港报告不落实等突出问题，组织专项整治行动，严厉打击违法违规行为，维护渔业安全生产秩序。二要在辖区内开展清理影响通航安全的“网位仪AIS”专项整治行动，营造通畅安全的海上通航环境。三要强化渔业执法队伍建设，加大对村、镇渔业管理人员、渔业执法协管员业务培训，提高基层一线管船能力。同时，要采取定点帮扶、面对面指导等方式，切实解决渔业重点乡镇管船面临的现实难题。

　　（四）广泛宣传教育，持续提升渔民群众安全意识。各级党委政府和有关部门特别是福州市、连江县要积极引导辖区渔民群众参加渔业船员培训，按照各自职责，多形式、全方位在沿海渔村广泛开展“知危险、会避险”渔业安全宣传教育活动，增强渔民的安全意识，自觉落实渔船航行和作业生产安全措施。各渔业村镇要在港口醒目位置设置渔业安全宣传标语和警示标志，鼓励群众及时举报渔业违法违规行为，营造“人人关注渔业安全、人人重视渔业安全”的良好氛围。同时要引导渔民加大对渔业生产的安全投入，按规定严格配备船舶的消防、救生、信号、通讯、导航等设备，提高船舶的安全性能和船员的自救逃生能力。